Тысячи бегунов пробежали в «Ранталье»

(«Runtalya»), международный марафон в Анталии, был организован 5 марта на побережье Анталии, туристической столицы Турецкой Ривьеры. В забеге приняли участие тысячи профессиональных спортсменов и бегунов-любителей со всего мира. Будучи стартовой гонкой сезона, Рунталья принимала спортсменов из более чем 47 стран. В то время как Юзеир Сойлемез выиграл марафонскую гонку у мужчин со временем 2 часа 23 минуты 35 секунд, Наталья Гюртен вышла вперед с 03.03.26 у женщин.

Мировой сектор здравоохранения встретится в Стамбуле

«Встречи будущего здравоохранения», организованные совместно Международной ассоциацией конгрессов и конференций (ICCA) и Форумом ассоциаций и конференций (AC), пройдут в Стамбуле с 6 по 8 июня 2023 года.

Дорожить доверием людей

Пандемия коронавируса, которая началась в мире чуть более года назад, не думает отступать и по сей день, причиняя человечеству новые страдания. К сожалению, все еще продолжают гибнуть люди. Сложившаяся с тех пор ситуация заставила нас пересмотреть многие ценности, главное, совершенно по-другому оценить свое здоровье и здоровье наших близких. А еще для нас открылись новые грани таких понятий, как единство, дружеское участие, милосердие и благотворительность.

Но главное, изменилось наше отношение к медицине и медицинским работникам, которые невзирая на опасность, сутками находились рядом с больными, буквально вытаскивая людей с того света. Многие месяцами не видели детей, родных и близких, общаясь посредством видеосвязи. Но болезнь не отступает, и потому некоторые врачи и медсестры и сегодня сутки напролет дежурят в больницах, облаченные в противочумные костюмы, в которых в нашу жару тяжело вдвойне. Многие переболели опасной инфекцией, однако пройдя курс лечения, вновь возвращались на свои рабочие места. К сожалению, немало медицинских работников так и не смогли перебороть болезнь…

Эти и другие вопросы стали темой беседы корреспондента «КВ» с руководителем областного управления здравоохранения Сабитом Пазиловым.

— Сабит Бексеитович, прошло чуть больше года с тех пор, как пандемия коронавируса внесла коррективы во все сферы нашей жизни. Вы были назначены руководителем областного управления здравоохранения в начале июля, в самый пик пандемии, когда в области вирусом были заражены 1775 человек. Какую оценку Вы дадите этим непростым дням сегодня, когда прошел почти год?

— Прежде всего, хотелось бы выразить благодарность за внимание к нашей работе. В те нелегкие дни по приглашению руководства региона я возглавил областное управление здравоохранения. С первых часов я приступил к работе в качестве консультанта, поскольку на перевод в категорию госслужащего по закону требовалось две недели. И уже в те дни среди людей пошли различные разговоры относительно того, что я тут делаю, в социальных сетях люди начали писать посты.

14 июля получил приказ и приступил к своей работе. Конечно, было немало проблем, которые требовали незамедлительного решения. К тому же, как вы знаете, медицинские услуги начали финансироваться по линии ОСМС. В связи со вспышкой коронавируса была приостановлена плановая госпитализация в лечебные учреждения, а также работа дневных стационаров, что не могло не привести к финансовым затруднениям учреждений.

В июле прошлого года, в самый пик вспышки пандемии, были отмечены зараженные и среди медицинских работников. Актуальным вопросом дня стало ежедневное открытие дополнительных койко-мест. В целях защиты медицинского персонала была активизирована работа по введению в больницах «чистых» и «грязных» зон. В эти дни в достаточном количестве стали поступать защитные средства. Чтобы не заразить своих родных и близких, многие наши коллеги были вынуждены проживать отдельно от них. В Кызылорде и районных центрах предприниматели по мере своих возможностей проводили благотворительные акции, обеспечивали медицинских работников горячим питанием и временным жильем. Пользуясь случаем, хотелось бы выразить им благодарность.

С того времени количество зараженных превысило 6500 человек. В результате усиления профилактических мер, начиная с августа, количество зараженных пошло на спад. Больницы стали переходить на привычный, плановый режим работы. В районных центрах полностью исчезли дополнительные инфекционные койко-места. Начиная с сентября, места для больных COVID-19 остались только в областной инфекционной больнице.

— Вы говорили о том, сколько предпринимателей, волонтеров и просто неравнодушных людей приняли участие в оказании помощи жителям и медицинским работникам. С другой стороны, хотелось бы услышать Вашу оценку потенциала нашей медицины. Какой урок мы извлекли из той непростой ситуации?

— Наибольшее распространение коронавирусной инфекции пришлось на конец июня и две декады июля. Были дни, когда регистрировались до 200 случаев. Стала привычным делом организация в срочном порядке дополнительных коек в больницах. В первые дни количество мест в стационарах составляло 700, затем оно выросло до 2400. Особо трудным стало обеспечение больных кислородом. Дело в том, что все станции, вырабатывающие кислород, были в руках частных предпринимателей. Спасибо нашим землякам, которые приняли активное участие в обеспечении столь необходимым кислородом наших больниц. А картину, которая царила в самих больницах, можно было сравнить разве что с картиной военных лет. Действительно, у каждого в душе зарождается чувство страха при виде кислородных баллонов у изголовья больных и молоденьких, хрупких медсестер, которые их перетаскивают с места на место. А когда вспомнишь, что баллоны эти еще и взрывоопасны, пропадает сон. Актуальным был и вопрос обеспечения медикаментами.

Если проанализировать все это в уме, то приходишь к выводу, что не-оценима заслуга каждого медицинского работника. Хотелось бы отметить, что я и сам с первых дней принимаю самое активное участие в борьбе с коронавирусной инфекцией. До прибытия в Кызылорду работал в Алматы. Когда началась пандемия, приходилось работать и ночевать в больнице. Затем приехал в область, где также с первого дня включился в эту работу.

На самом деле, это заболевание испытало на прочность медработников не только нашей страны, в растерянности был весь мир. В моменты вспышки инфекции были отмечены совсем неожиданные явления. Чтобы противостоять всему этому, хороши были все средства, а также опыт, накопленный годами.

Для увеличения числа коек в больницах были организованы провизорные стационары в городской фтизиопульманологической клинике, кожно-венерологической больнице, железнодорожной больнице, а также в одном из общежитий Кызылординского университета имени Коркыта ата. Такая же работа проводилась в районных центрах.

Для увеличения фонда лекарственных препаратов были расширены договоры с «СК Фармация», в частные аптеки было направлено лекарств на 80 миллионов тенге. В целях организации стабильного фонда лекарственных препаратов руководством области были приняты своевременные меры, из местного бюджета было выделено 488 миллионов тенге. В медицинских учреждениях был создан двухмесячный фонд лекарств. За счет гуманитарной помощи и средств, выделенных из республиканского бюджета, также был создан фонд защитных средств.

В целях непрерывного обеспечения кислородом за счет спонсорской помощи были приобретены кислородные концентраторы. В областной многопрофильной больнице и Казалинской межрайонной больнице были построены и заработали кислородные станции. В несколько раз выросла обеспеченность кислородом в стационарах. Если в начале года у нас было 76 аппаратов искусственной вентиляции легких, то сейчас их количество достигло 251. И все это стало возможным благодаря неустанной и последовательной работе.

— О том, каким был прошлый год, не понаслышке знаем и мы, работники СМИ, поскольку регулярно освещали нелегкие будни тех дней. Когда здравоохранение как отрасль оказалось в кризисной ситуации, Глава государства Касым-Жомарт Токаев принял непростое решение. В результате значительно выросла заработная плата медицинских работников, которые находились непосредственно на передовой борьбы с коронавирусом. Был принят ряд мер по обеспечению их безопасности. Другими словами, системе был придан мощный импульс. А какова ситуация сегодня?

— Для всех 2020 год стал годом настоящих испытаний. Попробую провести анализ ситуации, начиная со второго полугодия, когда возглавил здравоохранение региона. Впервые городская поликлиника № 3 и Сырдарьинская центральная районная больница получили аппараты УЗИ. Были установлены 6 новых цифровых рентгеновских аппаратов и 4 флюорографических аппарата нового поколения. В этих непростых условиях была проанализирована работа детского противотуберкулезного санатория, который вошел в состав фтизиопульманологического центра. Были уточнены рабочие места 96 сотрудников санатория, которым была выплачена заработная плата за последние полгода. Выяснилось, что вышла из строя котельная Сырдарьинской районной больницы. В результате принятых мер были обновлены котельные в Сырдарьинской районной больнице и городской поликлинике № 3. На основе государственно-частного партнерства были открыты две врачебные амбулатории в Жалагашском и Аральском районах, которые сейчас оказывают услуги населению.

В начале августа, как известно, ситуация стабилизировалась и инфицированных больных мы начали направлять только в инфекционные стационары. Поэтапно начали сокращаться и закрываться инфекционные койко-места в районных центрах. Одними из первых в республике больницы и поликлиники региона стали возобновлять плановую работу и оказывать услуги населению. А это, в свою очередь, способствовало решению финансовых проблем.

Стало привычным делом, когда пять дней в неделю с раннего утра до позднего вечера в зданиях областного акимата и областного управления здравоохранения люди сидели на работе. Шла активная организационная работа. В выходные вместе с заместителем акима области Наурызбаем Байкадамовым выезжали в районы, где знакомились с работой медицинских учреждений, вели организационную работу, проводили семинары.

Начиная с июля, невиданную доселе особенность получила совместная работа со средствами массовой информации. На республиканских телеканалах в эфир вышло более 50 сюжетов, 200 сюжетов вышло на местных каналах, было подготовлено более 100 роликов. В различных газетах было опубликовано более 1000 материалов, в социальных сетях появилось более 25000 постов. Как руководитель управления ежедневно проводил брифинги, которые тут же освещались на сайтах. Все это делалось с одной лишь
 целью – чтобы информация о сложившейся ситуации стала доступной населению. В дни, когда появлялось множество необоснованных заявлений, откровенно ложная информация, которая оказывала негативное психологическое воздействие на людей, мы были вынуждены работать, не считаясь со временем и обстоятельствами, чтобы опровергнуть подобные инсинуации. Хотелось выразить благодарность представителям СМИ, которые говорили только правду, проводили анализ ситуации, чтобы читатель или зритель получил правдивую информацию.

На борьбу с COVID-19 было привлечено более трех тысяч медицинских работников, которые по степени тяжести работы были разделены на три категории. Им Правительство страны выплатило почти 3 миллиарда тенге. Сотрудники, которые были заражены вирусом, получили по 2 миллиона тенге – в общей сложности им было выплачено 1 миллиард 52 миллиона тенге. Семьям 12 сотрудников, скончавшихся от коронавируса, было выделено по 10 миллионов тенге.

Одним из значимых событий 2020 года я бы назвал открытие в Кызылорде аллеи здоровья и площади врачей. Это стало возможным благодаря поддержке, которую нам оказал тогдашний аким Кызылорды Нурлыбек Налибаев.

— Несмотря на все меры, коварная инфекция продолжает делать свое черное дело. Только в апреле было заражено 1540 человек. С февраля началась вакцинация населения, хотя, надо признать, что среди жителей до сих пор нет единого мнения о ее пользе. И потому немало людей, которые хотели бы услышать точную и правдивую информацию о вакцине из уст врачей и ученых…

— К сожалению, и в нынешнем году продолжается регистрация больных коронавирусом. В начале года ситуация немного стабилизировалась, однако уже в апреле регион оказался в «красной» зоне. Если в феврале и марте было зарегистрировано соответственно 240 и 195 случаев, то в мае уже количество зараженных выросло до 1540. По этой причине количество инфекционных коек было увеличено с 215 до 930. Из них 450 – в Кызылорде и 480 – в районных центрах. Количество коек в районах регулировалось в соответствии с количеством проживающего населения.

Как говорилось выше, в феврале началась вакцинация против коронавируса. Если в первое время использовалась российская вакцина «СПУТ-НИК-V», то сейчас применяются казахстанская вакцина «КАЗВАК» и «ХАЯТ ВАК», произведенная в ОАЭ. Вакцинация состоит из двух этапов. На первом этапе вакцину получили 90 тысяч жителей региона старше 18 лет. На сегодняшний день второй этап получили более 30 тысяч человек.

Хотелось довести до читателей такую мысль. Любые инфекционные процессы, эпидемии или пандемии, которые до сегодняшнего дня имели место в мире, удалось обуздать лишь при помощи вакцинации населения. Как вы знаете, вакцинация началась с медицинских работников, которые находятся на переднем крае борьбы с инфекцией. В области на сегодняшний день вакцину получили 80 процентов медиков. Если в начале года около 75 медработников были заражены вирусом, то сегодня, можно сказать, их количество сведено к нулю. Считаю, что эти показатели могут служить исчерпывающей информацией по теме.

— Скажите, пожалуйста, как врач, какие прогнозы по пандемии можно сделать в нынешних условиях? Могли бы Вы назвать страны, с которых следует брать пример?

— Еще раз повторюсь: единственный путь к победе над пандемией – это вакцинация. В пример можно привести государство Израиль, где было провакцинировано 60-70 процентов населения. В результате ситуация в стране заметно стабилизировалась.

— Сейчас все силы брошены на борьбу с коронавирусом. А не ослабнет ли внимание к другим, не менее тяжелым и опасным заболеваниям?

— Хороший вопрос. Надо признать, что в результате пандемии мы вынуждены были несколько ограничить ряд наших плановых работ. Например, больные, которые получали лечение на республиканском уровне, вынуждены были остаться в регионе. С одной стороны, для нас это стало серьезным испытанием, когда временно прекратились связи с другими регионами, мы начали их лечить своими силами. Причем результаты обнадеживают. В целом, есть индикаторы, которые должны выполняться каждый год. Благодаря самоотверженной работе наших коллег мы достигли таких показателей. К сожалению, распространение вируса стало причиной роста материнской смертности. Хотя не нужно скрывать, что этот показатель остается высоким и в других регионах.

К сожалению, пандемия стала причиной резкого повышения смертности в 2020 году. Если по итогам 2019 года она составляла 5,61 на тысячу жителей, то в 2020-м выросла на 19,4 процента и составила 6,7. В прошлом году имели место 12 случаев материнской смертности. Анализ показал, что в 83,3 процента случаев смерть не была связана с беременностью. Значит, материнская смертность связана с осложнением экстрагенитальных заболеваний женщин. В прошлом году имели место 226 случаев младенческой смертности. Таким образом, показатель на 100 тысяч новорожденных составил 10,6 (в 2019-м – 9,7). Смертность детей до пяти лет в 2020 году снизилась на 2,9 процента.

Кроме того, среди молодых людей 15-17 лет в прошлом году имели место 5 случаев суицида. А в результате дорожно-транспортных происшествий погибли 88 человек, что говорит о снижении показателя на 34,8 процента.

Разумеется, человеческая жизнь для нас важнее всего. Для того, чтобы сохранить эти ценности, на медицинских работников ложится огромная ответственность. И потому думается, что каждый из моих коллег приложит все свои силы, знания и опыт для того, чтобы больные выздоравливали.

— В прошлом году Глава государства дал поручения относительно медицинских работников и их заработной платы. Каковы результаты?

— Нехватка специалистов сегодня ощущается во многих важных отраслях. Таков закон жизни, и спрос на специалистов будет всегда. Создание же условий для специалиста – это очень важный вопрос. Поручение Президента Касым-Жомарта Токаева способствовало тому, что стала наблюдаться тенденция к переводу системы здравоохранения на новый уровень.

С начала пандемии (март прошлого года) для медицинских работников, непосредственно занятых на фронте борьбы с вирусом, были подготовлены дополнительные пособия по трем категориям. Я бы отметил, что это очень большая поддержка со стороны государства. И сегодня медицинские работники в зависимости от места работы продолжают получать: 1-я категория – 850 тысяч тенге, 2-я категория – 425 тысяч и 3-я – 212 тысяч тенге. По итогам прошлого года по решению комиссии медработникам помимо основной зарплаты было выплачено более 3 миллиардов тенге. В самый пик пандемии общий размер дополнительных выплат составил 947 миллионов тенге. В 2021 году эта работа была продолжена, и за 4 месяца было выплачено 785,2 миллиона тенге. Наряду с этим в нынешнем году зарплата врачей выросла на 30, средних медицинских работников – на 20 процентов. Другими словами, повышение зарплаты – хороший стимул для любого работника.

— Мы знаем Вас как известного хирурга, у которого немало учеников. Что Вы могли бы сказать об уровне профессиональной подготовки молодых врачей?

— В 2015-2018 годах я работал директором областного медицинского центра и в эти годы постоянно делился с молодыми коллегами опытом, накопленным за годы работы в Алматы. В том числе вложил немало сил в развитие хромавшей в те годы сосудистой хирургии. В результате сейчас показатели по видам хирургической помощи указанного профиля у нас ничуть не хуже, чем в других регионах. За 23 года карьеры я работал на разных ответственных должностях, но продолжаю совмещать административную работу с хирургической практикой.

Хотелось бы отметить такой момент. Есть пациенты, которые записаны на операцию в Алматы или Нур-Султане. Так вот, когда есть возможность, стараюсь оставить их в Кызылорде и оперировать сам. Вы правы, наверное, стоит сказать о своем вкладе в развитие в регионе сосудистой хирургии, а также подготовку молодых врачей.

— Как Вы относитесь к критике?

— Это понятие, я считаю, относится к категории нравственных качеств человека. Критику нужно говорить в зависимости от ситуации. В последнее время в социальных сетях не утихают различные критические выступления. Хочу сказать, что мы приехали работать на родную землю не в погоне за карьерой, а чтобы оказать поддержку и помощь своим землякам, внести свой вклад в развитие здравоохранения области и честно трудиться на благо процветания края. Такова моя гражданская позиция.

К сожалению, есть люди, кто вместо того, чтобы поддержать людей в белых халатах, которые сегодня находятся на переднем крае борьбы со столь опасной инфекцией и рискуют своим здоровьем, а иные и жизнью, обрушивают на них шквал критики. Хочу заметить, что врач в любой ситуации готов оказать помощь нуждающемуся. Но мы не должны забывать, что врач тоже человек, и у него бывают недостатки. И потому считаю, что критика должна способствовать тому, чтобы врач принял все меры для исправления своих ошибок и недоработок.

Что касается выступлений в социальных сетях, причем под вымышленным именем, говорить о вещах, не имеющих значения для общества, – это, я считаю, невежество. Открытая клевета – отсутствие такта, граничащее с уголовным преступлением, а необоснованной критики просто не должно быть.

То, что врачи вынуждены находиться на рабочем месте, неделями не видя своих семей, родных и детей, это настоящий подвиг. И потому вместо того, чтобы мешать работать, подвергать критике тех, кто каждый день рискует своим здоровьем, чтобы помочь больным, было бы намного лучше поддержать их, придать им силы и веру в завтрашний день.

В настоящее время постепенно утрачивают ценность такие человеческие качества, как доверие, доброта и уважение друг к другу. Это не простые слова, а наша с вами реальность. И потому необходимо воспитывать эти качества у молодых, кто завтра придет к нам на смену.

Ежедневно я стараюсь не пропускать новости на страницах газет, радио или телеканалах. Это очень помогает мне в работе, поскольку человек имеет возможность сравнивать и выбрать ту информацию, которая наиболее реалистически и объективно отражает действительность.

Признателен вам, что получилась интересная беседа в преддверии профессионального праздника медицинских работников. Через областную газету «Кызылординские вести» хотелось бы поздравить своих коллег, пожелать им здоровья, благополучия в семье и успехов во всех начинаниях.

— Спасибо за интересную беседу.

Беседу вел Казбек БОТАЕВ

https://kzvesti.kz/intervju/dorozhit-doveriem-ljudej-24766/

16 мая – в день памяти умерших от СПИДа объявлена информационная кампания #БольшеЧем#Оданартықтын #MoreThan

В третье воскресенье мая в мире отмечается Всемирный день памяти людей, умерших от СПИД. Проведение его в Казахстане во время пандемии COVID-19 – это еще одна возможность продемонстрировать готовность противодействовать дальнейшему распространению ВИЧ и коронавирусной инфекции, объединить усилия в борьбе с эпидемиями, повысить уровень осведомленности людей о ВИЧ-инфекции, выразить поддержку тем, кто живет с ВИЧ.

            Впервые он был организован в 1983 году в Сан - Франциско (США) группой людей, лично затронутых или глубоко озабоченных проблемой СПИД. Теперь это стало традицией. В этот день миллионы людей во всех странах мира организуют различные мероприятия для того, чтобы почтить память умерших от СПИДа и дать возможность живым задуматься о том, что эпидемия ВИЧ/СПИД может коснуться каждого из нас. Вспомнить тех, кого унесла эпидемия, поддержать людей, живущих с ВИЧ/СПИД, их друзей и близких, обратить внимание общества и правительства на проблему – таковы основные задачи Дня памяти.

          Сегодня во всем мире официально зарегистрировано около 60 млн. ВИЧ-инфицированных.

           В День памяти проводятся шествия со свечами, теле и радиопрограммы, благотворительные концерты, просветительские акции, художественные выставки и другие мероприятия, посвященные проблеме ВИЧ/СПИД. В этот день люди прикалывают к одежде красную ленточку - знак скорби и памяти о миллионах ушедших, знак солидарности с теми, кто имеет ВИЧ - позитивный статус, знак понимания, что СПИД не имеет границ, национальности, пола и возраста. А главное символ надежды на то, что человечество непременно победит эту болезнь. 

          Цель проведения Дня памяти заключается в привлечении внимания мировой общественности к проблемам людей, умерших от СПИД. Как можно большее количество людей информировать о средствах защиты от СПИД и способах его передачи. Напомнить людям, что заболеть СПИД могут те, кто находится в зоне риска: люди, ведущие неразборчивую половую жизнь и принимающие наркотики, так как ВИЧ передается половым путем и через кровь.                                               

Когда лекарства можно вернуть в аптеку

Вернуть лекарство в аптеку можно в том случае, если вам продали товар ненадлежащего качества, если рецептурный препарат был продан без рецепта, а также при ошибке фармацевта в выдаче наименования или в дозировке лекарственного средства, или же в его форме, передает zakon.kz.

Об этом агентству «Прайм» рассказала медицинский юрист, председатель правления АНО «Центр урегулирования конфликтов в медицине» Ирина Гриценко.

К ненадлежащему качеству товара можно отнести истекший срок годности, отсутствие обязательной информации, отсутствие инструкции по применению препарата; несоответствие описания препарата в инструкции фактическому цвету, запаху, форме, размеру, консистенции и иным показателям препарата; наличие в упаковке брака — сколы, негерметичная упаковка, нечеткая полиграфия.Ирина Гриценко

Также, по ее словам, вернуть или заменить товар в аптеке можно, если продавец не предоставил вам возможность незамедлительно получить информацию о товаре и его изготовителе.

— Правовое регулирование отношений, связанных с продажей товаров осуществляется Гражданским кодексом РФ, Законом РФ от 7 февраля 1992 года №2300-1 «О защите прав потребителей», Правилами продажи отдельных видов товаров, утвержденными постановлением правительства от 19 января 1998 года №55 и другими федеральными законами и нормативными правовыми актами РФ. Согласно пункту 2.17. Порядка отпуска лекарственных средств, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России, приобретенные гражданами лекарственные препараты надлежащего качества не подлежат возврату или обмену.

Нельзя вернуть или обменять товары надлежащего качества, которые относятся к продовольственным товарам, лекарственным препаратам, к товарам для профилактики и лечения заболеваний в домашних условиях; которые являются предметами санитарии и гигиены, медицинскими инструментами, приборами, аппаратурой, средствами гигиены полости рта, предметами по уходу за детьми, предметами личной гигиены, парфюмерно-косметическими товарами. Не подлежат возврату и обмену изделия и материалы, контактирующие с пищевыми продуктами, из полимерных материалов, изделия швейные и трикотажные бельевые, изделия чулочно-носочные, линзы очковые, продаваемые некоторыми аптеками, — напомнила юрист.

https://kzvesti.kz/socium/kogda-lekarstva-mozhno-vernut-v-apteku-13190/ 

О ВАЖНЫХ ВОПРОСАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В регионе медицинскую помощь 798 тысячам жителей оказывают 23 стационарных, пять частных и 20 амбулаторно-поликлинических медорганизаций. Об этом, в частности, на брифинге в региональной Службе коммуникаций рассказал руководитель областного управления здравоохранения Жаксылык Абдусаметов.

Первый поднятый им вопрос – детская смертность. Как было отмечено, уровень детской смертности за последние пять лет снизился на 23 процента. Однако это все же выше общереспубликанского показателя.

С 2017 года в пилотном режиме впервые в стране совместно с ВОЗ и ЮНИСЕФ в нашем регионе заработала универсально-прогрессивная модель патронажного обслуживания. Для обслуживания беременных женщин и детей в возрасте от 0 до 5 лет эту модель внедрили в 2018 году. Это привело к снижению смертности на дому на 24 процента, от несчастных случаев – на 44,1 процента.

Ж. Абдусаметов также рассказал о реализации проекта «Медицина – пациент». Это программа управления заболеваниями, представляющая собой комплексный, разноплановый подход по улучшению ведения хронических заболеваний. Программа направлена на поддержку людей с диагностированными хроническими неинфекционными заболеваниями и их вовлечение в управление своим заболеванием путем координированных мер, включая самопомощь. Поэтапное внедрение предусмотрено по трем нозологиям: артериальной гипертензии, сахарному диабету и хронической сердечной недостаточности.

– На сегодня в программе приняли участие больше 19 тысяч пациентов, что, по данным электронного регистра диспансерных больных, равно 30 процентам от общего числа, – сказал руководитель ведомства.

Кроме того, в этом году утвержден региональный перспективный план Кызылординской области на 2019-2026 годы, в рамках которого для привлечения частных инвестиций и бюджетных средств в развитие инфраструктуры системы здравоохранения до 2026 года запланировано строительство и ремонт 107 объектов на 81 миллиард тенге. В этом году будет реализован 21 проект с привлечением 8,3 миллиарда тенге. Управление здравоохранения приглашает частных инвесторов принять участие в реализации.

Ж. Абдусаметов также напомнил, что в области продолжается работа по актуализации статуса неформально занятого населения. Сегодня свыше 113 тысяч человек с таким статусом (более 75 процентов) актуализированы. Продолжается работа по актуализации остальных 26 тысяч человек.

– По области не прикрепленными к организации первичной медико-санитарной помощи остаются 26 197 человек, – подчеркнул руководитель облздрава. – Пользуясь случаем, хочу призвать жителей региона активно участвовать в кампании прикрепления к организациям ПМСП, которая продлится по 15 ноября. Каждый житель должен знать, куда он прикреплен и какой у него статус в системе обязательного социального медстрахования.

Спикер также добавил, что право на получение медпомощи в системе ОСМС имеют лица, за которых осуществлялась оплата отчислений и взносов в фонд. В случае их неуплаты они смогут получать помощь в рамках медстрахования не более трех месяцев с момента прекращения уплаты. При этом за ними сохраняется задолженность за неоплаченный период.

Айжан ЖАРМАНОВА

https://kzvesti.kz/kv/secondstrip/42363-ob-aktualnyh-voprosah-zdravoohraneniya.html 

ЛЕЧЕНИЕ ПО СТРАХОВКЕ

В Казахстане со следующего года заработает обязательное социальное медицинское страхование. Что ожидать казахстанцам, в том числе и кызылординцам, от его внедрения, в чем его преимущества? Об этом мы спросили у директора областного филиала Фонда социального медицинского страхования Руслана Бектубаева.

По его словам, с внедрением ОСМС объем медицинской помощи станет шире, услуги – качественнее, а время ожидания – меньше. Но чтобы приблизиться к такому высокому уровню обслуживания, люди должны своевременно делать взносы в Фонд социального медицинского страхования. Кстати, в области поступления в ФСМС в сентябре 2019 года составили 270,9 миллиона тенге.

– Министерством здравоохранения РК ведется работа по дальнейшей информатизации и компьютеризации объектов здравоохранения, – отметил Р.Бектубаев. – Поэтому можно говорить, что система здравоохранения в целом готова к внедрению ОСМС.

Все поступившие за ОСМС средства хранятся в Национальном банке, с которым заключен договор доверительного управления, и в последующем будут направлены на оплату услуг, оказываемых в рамках ОСМС.

Нужно сказать, что внедряя ОСМС, государство сохраняет гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. Страхование стимулирует приток дополнительных средств в здравоохранение.

Обязательное социальное медицинское страхование, в первую очередь, призвано обеспечить население качественной и доступной медицинской помощью. Нововведения коснутся всех слоев населения, в том числе и медработников. Одним словом, люди от внедрения страховой медицины не проиграют. Система медстрахования будет работать во благо народа, это будущее нашей медицины. Такая система доказала свою эффективность во всем мире.

– У нас достаточно высокий потенциал для работы в новых условиях, – продолжает руководитель филиала. – Если в 2018 году лишь 44 процента кызылординцев что-то слышали о медицинском страховании, то в этом году, по данным соцопросов, владеют информацией уже более 58 процентов жителей области.

Заметный интерес к сотрудничеству с Фондом медицинского страхования проявляют частные медицинские центры. На сегодня в базе данных 97 медицинских организаций региона, 30 из которых – государственные, 67 – частные. В 2019 году филиал Фонда заключил договоры с 74 медорганизациями области, из них 30 (40,5 процента) – государственные, 44 (59,5 процента) – частные клиники.

По количеству частных медицинских организаций, готовых оказывать медпомощь в рамках госзаказа, область в числе лидеров.

Напомним, всем жителям будет обеспечен социальный стандарт – бесплатный пакет медуслуг. Застрахованные (работающие граждане и 15 категорий льготников, за которых взносы будет делать государство) получат расширенный пакет медуслуг, предоставляемый сверх гарантированного.

Как говорит директор областного филиала ФСМС организаторы внедрения обязательного медицинского страхования говорят о том, что одна из главных целей ОСМС – повышение ответственности граждан за собственное здоровье. Только тогда улучшится состояние здоровья нации. Сейчас, к сожалению, оно не на должном уровне. В Казахстане есть гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. Каждый год в его рамках на медпомощь населению выделяются большие средства из бюджета. Благодаря этому скорая и неотложная помощь бесплатны, мы можем наблюдаться в поликлиниках, получать вакцины, также людям с хроническими заболеваниями выделяются лекарственные средства. На высокотехнологичные медицинские услуги тоже выделяются колоссальные средства.

В ходе подготовки к внедрению системы ОСМС утвержден состав регионального штаба и единый коммуникационный план по информационно-разъяснительной работе среди населения. Для этого из областного бюджета выделено 10 миллионов тенге. Для информирования населения разработаны и распространены 49800 буклетов, 49715 листовок, 9400 флайеров и в сентябре выпущено еще 100000 экземпляров.

Сотрудники медицинских организаций и филиала НАО «ФСМС» по области только в этом году провели разъяснительную работу в 264 населенных пунктах с охватом более 75 процентов населения.

Нужно отметить, что со следующего года казахстанцы будут получать медицинские услуги по двум пакетам. Первый – гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. В минимальном стандарте ГОБМП есть все, что касается неотложного медицинского вмешательства, скорая помощь, санитарная авиация, наблюдение в динамике ряда хронических заболеваний, стационарозамещающая помощь по экстренным показаниям. Это полагается всем.

По гарантированному объему медпомощи все без исключения могут обращаться в поликлинику, лечиться в стационаре, проходить диагностику и лечение социально значимых заболеваний. Медицинская реабилитация –
 только для больных туберкулезом, а паллиативная помощь – всем, кому она нужна. То же правило распространяется и на основные хронические неинфекционные и острые инфекционные заболевания, опасные для окружающих. ГОБМП будет предоставляться всем гражданам бесплатно, на бюджетные деньги. Потому этот стандарт и называется гарантированным.

Второй уровень – пакет обязательного социального медицинского страхования, когда медпомощь можно получить в рамках социального медстрахования. Пакет ОСМС – это дорогостоящие операции, редкие медицинские услуги, прием узких специалистов, а также услуги, призванные повысить качество жизни. ОСМС покроет услуги, дорогие для жителей со средним достатком: МРТ, компьютерная томография, ПЦР-анализ. Также будет предоставляться стационарозамещающая помощь, плановая стационарная помощь при болезнях сверх ГОБМП.

Отмечу, все иностранцы имеют право на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования. Согласно закону, иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Республики Казахстан, а также оралманы пользуются правами и несут обязанности в системе ОСМС наравне с гражданами Республики Казахстан. Это значит, что для получения помощи в системе страхования за них также должны осуществляться соответствующие выплаты.

Кто перечислил деньги в фонд могут не беспокоиться о затратах на обследование и лечение. Им будет доступно больше опций по сравнению с теми, кто не вкладывается в страховую медицину. Те, кто ничего не платят, без медицинского обслуживания не останутся. Они смогут посещать участкового терапевта, сдавать минимум анализов, обследоваться и лечить ряд серьезных заболеваний. Бесплатной остается и вся экстренная медпомощь.

Однако чем больше людей выбирают медстрахование, тем устойчивей система – и тем больше преимуществ получают ее участники. Поэтому государство вводит правила, мотивирующие казахстанцев становиться застрахованными.

По закону с доходов всех работающих жителей страны должны взиматься взносы на обязательное социальное медицинское страхование.

В 2018-2019 годах работодатели делают отчисления за счет собственных средств в размере 1,5 процента от суммы начисленного дохода работнику. С 2020 года – 2 процента. Работники – 1 процент от начисленного дохода. Индивидуальные предприниматели в 2018-2019 годах не платят взносы за себя, но делают отчисления как работодатели за своих наемных работников. С 2020 года они будут платить 5 процентов от 1,4 минимальной заработной платы и продолжат оплачивать 2 процента как работодатели за своих наемных работников. Это касается также крестьянских хозяйств, имеющих наемных работников.

Вместе с тем, работодатели, индивидуальные предприниматели освобождены от выплат за работников, относящихся к социально уязвимым категориям граждан. За них (сюда входят дети, безработные, неработающие беременные женщины, получатели пенсионных выплат, в том числе участники и инвалиды Великой Отечественной войны и другие, всего за 15 категорий) с 2020 года отчисления будет делать государство.

– Не имеет значения, где вы трудоустроены: в государственной структуре или у частника, работодатель обязан производить эти выплаты, – отметил Р. Бектубаев. – Причем за счет своих средств. На вашей зарплате это не отразится.

Чтобы в этом удостовериться, изучите расчетный листок, который вам обязаны выдавать ежемесячно. Отчисления работодателя на ОСМС указаны отдельной строкой: за текущий месяц и с начала года. Обратите внимание: в графе «Удержания» сейчас никаких сумм на ОСМС нет.

 В следующем году, когда заработает страховая медицина, ситуация изменится. С января 2020 года работодатель начнет удерживать с зарплаты и перечислять в Фонд медицинского страхования 1 процент от начисленного дохода (с 2022 года – 2 процента).

Работодатель продолжит делать отчисления за наемный персонал: в 2020-2021 годах – 2 процента, в 2022 году – 3 процента.

Индивидуальные предприниматели, владельцы крестьянских хозяйств и лица, занимающиеся частной практикой (частные адвокаты, судебные исполнители и др.), с 2020 года будут ежемесячно перечислять взносы на ОСМС по ставке 5 процентов от 1,4 минимальной зарплаты.

Все остальные жители Казахстана (самостоятельные плательщики) могут платить за медстрахование по ставке 5 процентов от минимальной зарплаты.

Можно стать участником медицинского страхования, даже если нет постоянного дохода или официального трудового договора. Такая возможность предоставлена самозанятым казахстанцам, то есть людям, которые оказывают услуги другим физическим лицам без привлечения наемного труда. К примеру, продают овощи-фрукты со своей дачи, нанимаются перекидать уголь или перекопать огород, работают в частном порядке няней или репетитором, обслуживают компьютеры на дому и т.д.

Что касается самозанятых, то с начала этого года внедрили добровольный единый совокупный платеж (ЕСП): для городского населения — 2525 тенге, для сельского вдвое ниже — 1263 тенге, который включает в себя индивидуальный подоходный налог, обязательный пенсионный взнос, социальные отчисления в Государственный фонд социального страхования, социальный взнос в Фонд социального медицинского страхования. Его сможет платить так называемая категория фрилансеров — репетиторы, мастера по ремонту бытовой техники, работники в домашнем хозяйстве и так далее. Уплата ЕСП означает начало автоматической регистрации в системах пенсионного обеспечения, социального и медицинского страхования. Плательщики после введения ОСМС будут получать медицинские услуги в полном объеме. Таким образом, власти намерены стимулировать самозанятое население включиться в систему медстрахования.

В области продолжается работа по актуализации статуса неформального занятого населения. На сегодня актуализированы 75,5 процента из общего объёма неактуализированного населения 113 415 человек. Идет работа по актуализации остальных 27 746 человек. Отмечу, им, как и всем гражданам, всегда будут доступны медуслуги в рамках пакета ГОБМП. Чтобы быть в числе застрахованных и пользоваться дорогостоящими услугами пакета ОСМС данной категории граждан, необходимо обратиться в Центр занятости по месту проживания, где предложат варианты трудоустройства в соответствии с квалификацией и опытом работы. Если гражданин в статусе безработного, государство берет на себя обязательства по выплате взносов в ФСМС в течение отведенного времени. Самозанятым необходимо зарегистрироваться в налоговых органах как индивидуальный предприниматель и осуществлять взносы самостоятельно от заявленного дохода.

Важно помнить, что медицинское страхование введено законом. За его исполнением работодателями, ИП, лицами, занятыми частной практикой, будет следить департамент государственных доходов – по принципу исполнения налоговых обязательств. За просрочку уплаты набегает пеня, злостным неплательщикам арестуют счета.

Нурлыбек ТОКТАГАН

https://kzvesti.kz/kv/backissues/42214-lechenie-po-strahovke.html 

ПО ВОПРОСАМ МЕДСТРАХОВАНИЯ

Специалисты кызылординского филиала Фонда медицинского страхования выехали в районы области для разъяснения нововведений в системе обязательного социального медицинского страхования. На прошлой неделе они посетили Аральский, Сырдарьинский, Шиелийский и Казалинский районы, а также ряд частных клиник.

Как рассказала пресс-секретарь фи-лиала Фонда медстрахования Айгуль
Аханова, сельчане интересовались у специалистов, что входит в гарантированный объем бесплатной медпомощи, в пакет обязательного социального медстрахования и не останутся ли «за бортом» медицинских услуг малоимущие, нуждаю-
щиеся граждане?

Как отметили специалисты фонда, ГОБМП - это перечень медицинских услуг, которые предоставляются государством бесплатно: скорая помощь и санитарная авиация, первичная медико-санитарная помощь, экстренная стацио-
нарозамещающая и стационарная помощь, паллиативная помощь, социально-значимые заболевания, основные хронические заболевания. В число приоритетных заболеваний вошли: артериальная гипертензия, сахарный диабет, вирусный гепатит и цирроз печени, язвенная болезнь желудка. Сюда также отнесены четыре социально - значимых заболевания: туберкулёз, ВИЧ-инфекции, психические расстройства, злокачественные новообразования.

Нужно отметить, что в пакете ГОБМП нет услуги трансплантолога, торакального хирурга, анестезиолога, иммунолога, клинического фармаколога, сексопатолога, диетолога и других специалистов.

Из стационарной помощи 769 диагнозов, 529 операций и манипуляций планируют перенести на уровень дневного стационара. Сюда входят такие заболевания, как железодефицитная анемия, конъ-юнктивиты, хронический бронхит, гас-
трит, дерматит, артриты, а также операции на глаза, тонзилэктомия, иссечение варикозных вен, артроскопия, лапароскопическое грыжесечение, вскрытие абсцессов и другие. В дальнейшем перечень ГОБМП будет периодически обновляться с учетом развития медицинских технологий. Ожидается, что с внедрением новой модели существенно снизится нагрузка на специалистов первичной медико-санитарной помощи, а также экстренных медицинских служб, будут четко определены объемы оказания медицинской помощи, появится возможность повышения уровня оплаты труда и конкурентоспособности медперсонала.

По словам специалистов, новую модель планируют внедрить в ближайшие годы. Также они отметили: чтобы в полном объеме получать медицинские услуги, в том числе дорогостоящие, необходимо быть застрахованными. Для этого нужно определить свой статус в системе обязательного социального
медстрахования.

Ежегодно с 15 сентября по 15 ноября проходит кампания по прикреплению населения к поликлиникам.

В настоящее время в кампании прикрепления участвуют 24 медицинских организаций. Из них 10 - частной формы собственности. Список всех полик-
линик, к которым можно прикрепиться,
доступен на сайте Фонда социального медицинского страхования в разделе «Выбрать клинику».

Фото с сайта Today.kz

Айнагуль МАНАБАЕВА

ЦЕНЫ НА ЛЕКАРСТВА - СТАБИЛЬНЫЕ

сказала на брифинге в региональной Службе коммуникаций руководитель областного департамента Комитета фармации Министерства здравоохранения РК Галия Байменова.
За первое полугодие сотрудники департамента провели 70 проверок, из них 11 внеплановых. Составлено шесть протоколов о правонарушениях, наложены штрафы на 901875 тенге.
По результатам проверок выданы восемь предписаний об устранении выявленных нарушений, направлены ответы заявителям, семь - в органы прокуратуры, шесть - в обл-здрав, два направлены для рассмотрения в департамент охраны общественного здоровья по области, столько же в СК «Фармация», одно - в На-циональное бюро по противодействию коррупции по области.
Если говорить о нарушениях, то это необеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в рамках гарантированного объема бесплатной медпомощи и некорректное составление потребности, на лекарственных средствах нет штампа «Бесплатно», несвоевременное ведение учета лекарственных средств в рамках ГОБМП, несоответствие квалификации (образования) персонала согласно подвиду фармацевтической деятельности, нарушение требований к оборудованию при обеспечении надлежащего хранения лекарственных средств, изделий медназначения.
Выдан 51 акт обследования аптечных складов и аптек на наличие условий хранения и транспортировки лекарственных средств и изделий медназначения. Руководителям аптечных организаций были направлены письма об усилении контроля за рецептурным отпуском лекарственных средств.
Как показал мониторинг за рациональным использованием медтехники, по состоянию на 1 июля в медорганизациях области отмечен простой одиннадцати ее единиц на общую сумму 594 049 тысяч тенге.
В марте этого года заместитель руководителя департамента и два главных специалиста отдела совместно с представителями облздрава и департамента охраны общественного здоровья провели мониторинг обеспеченности пациентов лекарственными средствами и изделиями медназначения в городских поликлиниках
№№1, 3, 6.
Были проанализированы 592 амбулаторные карты на предмет обоснованности назначения лекарств. Произведены 592 телефонных звонка пациентам, находящимся на диспансерном учете. По результатам мониторинга выявлено частичное необеспечение граждан лекарствами в рамках ГОБМП и их нерациональное
назначение.
Напомним, что между облздравом, департаментом и руководителями фарморганизаций заключен меморандум о фиксированных ценах на 150 наименований. Рабочими группами осуществляется контроль за ценами на такие лекарства и изделия медназначения, наличием их в аптеках. Цены - в пределах установленных норм.

Айнагуль МАНАБАЕВА

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ БЕЗ АНАЛИЗОВ И БЕЗ ПРИБОРОВ

Норберт Александрович МАГАЗИНИК

…Один американский медик полушутливо пожаловался: «Для больных написано множество книг и брошюр на тему, что делать до прихода врача, но как мало книг для врачей на тему, что делать до прихода анализов…». Действительно, как поставить диагноз, хотя бы предварительный, ориентировочный, находясь один на один с больным и имея в своем распоряжении только голову (это главное!), руки, глаза и уши? Увы, таких книг мало. Надеюсь, что предлагаемое эссе частично восполнит этот досадный пробел…

Врач общей практики встречается с жалобами на боли в животе чуть ли ни каждый день. Чтобы облегчить подход к этой трудной и важной проблеме, расчленим её сперва на несколько наиболее частых клинических ситуаций, а именно:

• Острые боли, внезапно возникшие всего несколько часов или сутки назад;

• Боли, которые беспокоят уже несколько недель или месяцев;

• Многолетние боли.

Недавно возникшие («острые») боли.

Боли в животе, начавшиеся внезапно и недавно, всего несколько часов или день-два назад, требуют от врача наивысшей бдительности, ибо они могут указывать на внутрибрюшную катастрофу и необходимость экстренного хирургического вмешательства. В первую очередь надо подумать о перфорации полого органа (например, пептическая язва), об остром воспалении (аппендицит, холецистит), о колике (почечной, печеночной), о механической непроходимости, о перекруте кисты, об острой закупорке кровеносного сосуда. Но, несмотря на серьезность ситуации, не будем торопиться.

Сначала просто понаблюдаем за больным, а чтобы окружающие не обвинили нас в бездеятельности, возьмемся за пульс. Если воспалена брюшина (аппендицит, холецистит, перитонит), то каждое движение усиливает боль, и потому больной старается не шевелиться, он даже дышит поверхностно. Напротив, боль от спазма не облегчается даже в покое, и больной буквально корчится от болей, не находит себе места. Понаблюдав за больным и попутно оценив тяжесть общего состояния (бледность, апатия, оглушенность, заторможенность, холодный пот, выражение страдания, осунувшиеся черты лица – всё это очень важные и тревожные признаки!!!), перейдем к расспросу.

Где болит? И если пациент ткнет указательным пальцем в какую-точку, можно сразу облегченно вздохнуть. Дело в том, что четко локализуемые боли не имеют никакого отношения к висцеральной патологии. Только раздражение поверхностных чувствительных СОМАТИЧЕСКИХ нервов человек локализует с точностью до миллиметра. Но эти нервы иннервируют лишь поверхность нашего тела (кожу, подкожную клетчатку, апоневроз и вообще, брюшную стенку). Вот почему мы показываем место укуса, ожога или ранения кончиком указательного пальца. Напротив, раздражение чувствительных ВИСЦЕРАЛЬНЫХ, вегетативных нервов доходит до сознания лишь как довольно разлитое ощущение тупой или ломящей боли, давления, распирания, жжения. Ощущения такого рода больной локализует не очень четко – всей ладонью, а иногда «размазывает» ею еще более обширную площадь.

Когда начались боли? Боль непрерывная или схватками (то возникает, то отпускает)? Боль схваткообразная указывает на повторно возникающий спазм гладкой мускулатуры какого-то полого органа. Простейшая иллюстрация – это всем знакомые схваткообразные боли при банальном поносе, вызванном пищевой токсикоинфекцией. Такие более или менее ритмично повторяющиеся боли медики называют коликообразными – от слова colon (толстая кишка). Однако больные нередко полагают по созвучию, что колика – это колющая боль. Поэтому важно выяснить, что понимает больной под этим словом, если он его употребляет. Более серьезными причинами схваткообразных болей могут быть прохождение мелкого камня по желчным путям или по мочеточнику, острая механическая непроходимость кишечника. Напротив, боль постоянная, не ослабевающая ни на минуту, скорее указывает на воспаление (холецистит, аппендицит, панкреатит и т. п.). Впрочем, внезапная закупорка выхода из почечной лоханки камнем вызывает сильную непрерывную распирающую боль, хотя в диагностическом плане здесь также говорят о почечной колике.

Важно спросить, была ли рвота и (или) понос. Сочетание того и другого наводит на мысль о банальной пищевой погрешности. В таком случае надо выяснить, не заболел ли кто-нибудь в ближайшем окружении (совместная трапеза). Разумеется, надо исключить и более серьезные заболевания. Во всяком случае, повторный жидкий стул, особенно обильный, сразу позволяет отвергнуть механическую непроходимость кишечника. Что касается рвоты, то она бывает не только вследствие раздражения желудка из-за пищевой погрешности (тогда рвота приносит облегчение). Рвота может быть просто рефлексом на раздражение другого органа (желчная или почечная колика, перекрут кисты), и тогда она не облегчает даже на время.

Диагностическое значение иррадиации преувеличивают. Не так уж часто можно встретить «типичную» иррадиацию желчной колики в правую лопатку и в надплечье или иррадиацию почечной колики в пах и в половые органы. Кстати, такая отдача бывает только, если камень уже спустился и находится в нижней половине мочеточника. Если же камень застрял на выходе из почечной лоханки или в верхней части мочеточника, то пациент ощущает боль только в пояснице и глубоко в верхней половине живота, и она никуда не иррадиирует.

Спросим также, не было ли в прошлом язвенной болезни, камней в почках или в желчном пузыре, не бывало ли желтухи, обесцвеченного (точнее, сероватого) кала или, наоборот, черного кала, не было ли таких же болевых приступов раньше.

Только после такого краткого осмотра и расспроса перейдем к физикальному исследованию. Обязательно осмотрим язык и проведем по нему пальцем: сухой язык говорит об обезвоживании больного – важный и тревожный признак! Осмотрим также склеры (желтуха!) и конъюнктивы (их бледность укажет на анемию). Сравним цвет ногтей на руках больного со своими: при анемии они бледны, а синюшный оттенок (акроцианоз) свидетельствует о замедлении кровотока. Какой бы серьезной ни казалась ситуация, прежде, чем приняться за исследование живота, приложим фонендоскоп к сердцу и к легким, а также измерим артериальное давление, чтобы потом в спешке не забыть об этом. Даже если мы не обнаружим ничего особенного, наши исходные данные могут оказаться очень важными потом, при изменении клинической картины.

Только проделав всё это, мягко положим всю ладонь плашмя на живот больного и начнем методично его ощупывать. Для этого плавно и мягко вдавливайте ногтевые фаланги средних пальцев всего на 1-2 см вглубь живота. Дело в том, что наша первая задача – выяснить, нет ли защитного напряжения брюшных мышц. Это драгоценный признак раздражения брюшины или перитонита – локального или разлитого. Это напряжение непроизвольно и не зависит от сознания больного, в отличие от того сокращения брюшных мышц, которое иногда возникает из-за страха перед врачебным исследованием. Вот почему пальпация живота всегда должна быть, во всяком случае, в начале, мягкой, деликатной, неторопливой. Руки обязательно должны быть теплыми, а если они холодны, то либо умойте их горячей водой, либо начните пальпировать через простыню или рубашку больного. (Более подробно техника поверхностной и глубокой пальпации изложена мною особо). Все сколько-нибудь болезненные маневры надо оставить под конец исследования. Поэтому не надо сразу устремляться к больному участку, а начинать пальпацию вдали, в симметричном месте; не торопиться с глубокой пальпацией; в особенности не надо сразу же проверять симптом отдачи (rebound, симптом Блюмберга-Щеткина). Кстати, выдающийся английский хирург Захари Коуп (Zachary Cope), автор классической и до сих пор лучшей монографии «Ранняя диагностика острого живота», выдержавшей множество переизданий, вообще сомневается в дополнительной диагностической ценности этого признака и не советует им пользоваться именно из-за его болезненности. Есть очень простой способ отличить непроизвольную мышечную защиту от сокращения брюшного пресса из-за страха перед врачом. Предложим больному дышать ртом и поглубже, но не часто. Если мы имеем дело с истинной мышечной защитой, брюшная стенка по-прежнему останется неподатливой и твердой, как доска. В противном случае пальпировать сразу станет легче. Разница эта так заметна, что я до сих пор не устаю восхищаться эффективностью этого немудреного приема. Кстати, при этом совсем не надо просить больного «дышите животом»: это только собьет его с толку, он станет надувать живот, и пальпация станет невозможной.

Поверхностная пальпация позволяет решить, где находится источник болей - в самой брюшной стенке (её травма, внутримышечное кровоизлияние, ущемление комочка жировой клетчатки в щели апоневроза и т.п.) или же в глубине брюшной полости. Предложим больному приподнять голову, оторвать её от подушки. Брюшная стенка сразу сократится. Если она останется болезненной и в этом положении, ясно, что болезненна именно она.

Если же мы нашли истинную мышечную защиту у больного с незадолго до того появившимися болями в животе, особенно, если эти боли достаточно сильные, и если к тому же имеется симптом отдачи, то предположительный диагноз острого живота вполне обоснован, и необходима срочная консультация хирурга или направление в больницу.

Если же мышечной защиты нет, то надо продолжить исследование, имея в виду несколько возможностей. Во-первых, есть серьезные ситуации, которые не сопровождаются раздражением брюшины (перекрут кисты яичника, острая механическая непроходимость кишечника, острый панкреатит и т. п.). Эти случаи встречаются нечасто, но не подумать о такой возможности непростительно. Во-вторых, желчная или почечная колика, а также боли при остром пищевом отравлении или инфекции (кстати, наиболее частый вариант в практике поликлинического врача). Наконец, в третью группу можно отнести случаи, где даже последующее наблюдение и дополнительные исследования не позволяют с уверенностью диагностировать какое-либо конкретное заболевание: больной поправляется, а суть приступа остается неизвестной.

Итак, что же делать, если больной жалуется на недавно возникшие боли в животе, а мышечного напряжения нет? Во-первых, подумаем о самом опасном – острой непроходимости кишечника и еще раз выясним, когда был стул в последний раз и отходят ли газы. Обязательно приложим к животу фонендоскоп: нормальные перистальтические шумы возникают каждые 10-20 секунд, они не очень громкие. При механической непроходимости кишечная мускулатура пытается изо всех сил преодолеть препятствие. Поэтому перистальтические шумы становятся очень громкими и звонкими, а при паралитическом илеусе исчезают совсем (очень тревожный знак!). Внимательно осмотрим и ощупаем пахово-мошоночные области (грыжа и её ущемление!). Наличие послеоперационных рубцов в брюшной стенке должно напомнить нам о возможности внутрибрюшинных спаек – частой причине механической непроходимости.

Допустим, что данных за непроходимость нет, живот мягкий, но боли остаются и требуют дальнейшего диагностического поиска. Снова оценим общее состояние больного. При внутрибрюшной катастрофе (перекрут кисты, тромбоз брыжеечной артерии, острый панкреатит) сразу бросается в глаза, что больной серьезно болен и страдает по-настоящему: он немногословен, стонет от болей, апатичен, часто покрыт холодным потом, лицо осунувшееся. Наличие этих, казалось бы, неспецифических признаков вполне оправдывает предварительный диагноз «острый живот» и срочное направление в больницу, особенно если осмотр происходит на дому.

Но во многих случаях общее состояние больного остается удовлетворительным, несмотря на боли. Поскольку мышечной защиты нет, перейдем к глубокой скользящей методической пальпации (её приемы описаны в другом месте). Иногда при этом удается обнаружить дно и тело желчного пузыря, что наводит на мысль о желчнокаменной болезни и её осложнениях. Несколько раз полным сюрпризом для меня оказывался выступавший над лобком на ширину ладони, а то и больше (!) мочевой пузырь без каких-либо указаний в анамнезе на дизурию или острую задержку мочи; срочная катетеризация выводила при этом до 1,5 литров мочи. Нередко удается прощупать спастичную и болезненную сигмовидную кишку, а иногда и другие участки толстого кишечника, также болезненные. Тогда стоит подумать о дивертикулезе или дивертикулите – довольно частом заболевании.

Обязательно проверим, не вызваны ли боли заболеванием почек. С этой целью попытаемся (мягко и плавно!) проникнуть пальпирующими пальцами вглубь и вверх в правое и в левое подреберье, то есть туда, где расположены почки. Они пальпируются не так уж часто, но если это глубокое проникновение болезненно, то, естественно, возникает предположение о почечной патологии; болезненность при поколачивании поясницы с той же стороны укрепляет это подозрение. Это в сочетании с высокой температурой или ознобом наводит на мысль об остром пиелонефрите или почечной колике.

Вообще надо приучать себя в каждом случае болей в животе, если только нет выраженной мышечной защиты, обязательно использовать пусть осторожную, щадящую, но глубокую пальпацию, а не «сплавлять» сразу больного на рентгеновское, ультразвуковое или иное инструментальное исследование. Мягкий живот в сочетании с повторным жидким стулом и рвотой склоняет к предположению о банальном пищевом отравлении; и если общее состояние вполне хорошее и не внушает опасений, то можно ограничиться несложным лечением в домашних условиях. Но если рвота и понос многократные и обильные, то имеется угроза обезвоживания. А если к тому же есть признаки обезвоживания (сухой язык, пониженный тургор кожи, гипотония), то показано срочное направление в больницу.

Наконец, встречаются больные, которые жалуются на сильные боли в животе, но без поноса, рвоты и дизурии, и где пальпация не обнаруживает ничего существенного, кроме, разве, умеренной болезненности при надавливании. Общее состояние таких больных также остается вполне удовлетворительным. Нередко можно подметить невротические черты – чрезмерно картинное и детальное описание болей, контраст между жалобами на очень сильные боли и общим удовлетворительным состоянием, прекращение стонов и жалоб при отвлечении внимания. При дополнительном расспросе часто можно обнаружить предрасполагающие к депрессии факторы (одиночество, недавняя потеря близкого человека, конфликт в семье или на работе и т. п.). В такой ситуации можно подумать о дискинезии желчных путей или о каком-нибудь другом функциональном расстройстве, либо просто о неврозе. Как бы то ни было, при такой клинической картине можно успокоить больного, сказав, что ничего опасного не случилось, оставить его дома, наметив план дальнейших инструментальных и лабораторных исследований (анализы мочи, крови, кала, ультразвук, рентген, эндоскопия), а с лечебной и терапевтической целью ограничиться назначением на несколько дней щадящей диеты, спазмолитиков и аналгетиков.

Боли, длящиеся несколько недель или месяцев.

При такой ситуации предположение об острой внутрибрюшной катастрофе отходит на задний план, так что мысленно приходится перебирать другие заболевания. Опять-таки, сначала спросим, в каком месте болит. Локализация болей в верхней половине живота наводит на мысль о функциональном блоке желудок-двенадцатиперстная кишка-желчный пузырь-желчные протоки или же о заболевании почки. Боли вокруг пупка и в левом нижнем квадранте подозрительны, в первую очередь, на заболевания кишечника. Кстати, очень длительные боли в правом нижнем квадранте также гораздо характернее для патологии толстой кишки, а не для так называемого хронического аппендицита, существование которого даже вообще отрицается многими серьезными авторами. Наконец, боли над лобком заставляют подумать, в первую очередь, об органах малого таза (мочевой пузырь, простата, матка с придатками, сигмовидная кишка).

Если больной жалуется на боли в верхней половине живота, то сначала я стараюсь выяснить, нет ли здесь одного из очень частых заболеваний – пептической язвы и желчнокаменной болезни. Оба они беспокоят в период обострения не один-два дня, а недели и месяцы. Однако между ними есть существенное различие. При язве боли повторяются каждый день или почти каждый день на протяжении всего периода обострения, то есть, по крайней мере, несколько недель подряд. Затем наступает светлый промежуток длительностью в несколько месяцев. Таким образом, за год бывает не более двух-трех обострений. Напротив, при холелитиазе и, вообще, при холецистопатиях и дискинезиях ритм болей гораздо капризнее: обострение длится от нескольких часов до нескольких дней; затем следует период благополучия совершенно неопределенной продолжительности (от недели до многих месяцев и даже лет), так что иногда за год бывает много таких обострений. Поэтому первое, что надо выяснить, - как давно началось настоящее обострение. Если боли беспокоят ежедневно уже неделю или больше, то вероятность пептической болезни в наших рассуждениях увеличивается.

Теперь надо выяснить связь с едой. Вопрос, вроде бы, простой, но в действительности не так-то легко получить у больного четкие сведения, которые могли бы служить надежной основой для наших последующих умозаключений. Мы едим, по крайней мере, три раза в день, так что про любую боль можно сказать, что она возникла после (или, наоборот, до) еды. Нередко на вопрос: «Когда же у вас болит – до еды или после?» я слышу недовольный ответ «Да всё время болит!» (дескать, какой непонятливый доктор, и какую ерунду он спрашивает). И, не переводя дыхания, больной продолжает свой рассказ, желая сообщить гораздо более важные (как ему кажется) сведения, например, что говорили ему разные врачи, или что он сам думает по этому поводу. Тогда я прерываю его: «Что же, вы и ночью просыпаетесь от боли?» – «Нет…» – «Ну, вот, видите, значит, не всё время болит…».

Лучше всего попробовать вместе с больным припомнить динамику болей на протяжении одного из последних дней с утра до вечера. «Вот вы проснулись утром, боли были?» – «Нет» – «В котором часу вы позавтракали?» - «Часов в восемь» - «А когда стало болеть?» – «Часов в 9-10» - «А когда вы обедали?» – «В три» – «И что же, боль держалась без передышки до самого обеда?» - «Нет, днем вроде бы отпустило» – «А после обеда болело? – «Да» – «Сразу, как пообедали или погодя?» - «Нет, уже под вечер» – «А если вы долго не едите и проголодались, болит?» – «Ой, прямо сосет под ложечкой, обязательно надо перекусить». Вот теперь можно с уверенностью резюмировать для себя: боли возникают через час-два после еды и на голодный желудок, облегчаются от приема пищи. Полученное таким образом заключение не менее весомо в диагностическом отношении, чем результаты инструментального исследования. Больше того. Известно, что типичные «язвенные» боли иногда бывают при отсутствии язвы или других органических изменений; тогда приходится довольствоваться несколько расплывчатым диагнозом «пилородуоденит». Но поскольку лечение в таких случаях точно такое же, как и при несомненной пептической язве, то значение нашего диагностического заключения, полученного на основании расспроса, становится особенно важным. Чтобы еще более утвердиться в нашем предположении о пептической болезни, спросим об изжоге, а также постараемся выяснить, что делает больной, чтобы облегчить боль (прием соды? пищи?). Положительные ответы явятся дополнительным веским аргументом.

Если же описанный диагностический поиск окажется отрицательным, следует проверить второе предположение - холецистопатия. Но предварительно следует предостеречь от двух распространенных ошибочных мнений. Многие больные и даже врачи убеждены, что горечь во рту и непереносимость некоторых видов пищи (яйца, жирное, жареное) будто бы надежно свидетельствуют о болезни желчного пузыря. На самом деле, горечь не связана с задержкой желчи. Об этом говорит хотя бы тот факт, что больные с механической желтухой редко жалуются на горечь, скорее – на потерю аппетита и на неприятный вкус во рту. Что касается горечи, то удовлетворительного объяснения этой жалобе нет до сих пор. Возможно, что в результате деятельности некоторых микробов в межзубных промежутках и в других ротовых щелях образуются горькие вещества, наподобие того, как прогоркает кефир, если во время его приготовления в молоко попали нежелательные микробы. Горечь во рту указывает, скорее, на плохую гигиену рта, а не на заболевание печени или желчных путей. Равным образом, в значительной степени мифом является непереносимость некоторых видов пищи. Например, в прошлом для рентгеновского исследования желчного пузыря – холецистографии больному полагалось через некоторое время после приема контрастного вещества выпить сразу два яичных желтка (для сокращения желчного пузыря). Эта процедура не вызывала, как правило, никаких болей. Детальный расспрос обнаруживает, что болевой приступ возник не потому, что было съедено что-то запретное, а потому, что больной попросту объелся: недаром большинство таких обострений возникает после обильной праздничной трапезы.

Главная, диагностически важная особенность болей, связанных с желчным пузырем, - это их причудливость, непредсказуемость, отсутствие регулярной связи с приемом пищи. Кроме того, они более длительные, чем язвенные боли: последние возникают как бы пунктиром – подержатся час – два и стихают, либо сами по себе, либо от очередного приема пищи. Боль же при холецистопатии может длиться полдня или даже весь день подряд без передышки.

Обязательно надо расспросить, не бывало ли в прошлом обесцвеченного или очень светлого кала: желчнокаменная болезнь может вызвать не только явную и длительную механическую желтуху с ахоличным (обесцвеченным) калом, но и преходящую кратковременную закупорку желчных путей. В таком случае дело не доходит до явной желтухи, заметной даже для окружающих. Но поскольку часть кишечного содержимого всё же не прокрасилась желчью, то одна порция кала может оказаться светлой. Анамнестические сведения такого рода, в особенности в сочетании с чувствительностью в правом подреберье при пальпации, и, тем более, если мы прощупали дно или тело желчного пузыря – всё это вместе укрепит наше предположение о холецистопатии. Тогда направление на ультразвуковое исследование окажется логически обоснованным, и нам не придется обременять больного целой батареей всевозможных, иногда неприятных исследований (эндоскопия, бариевая клизма), которые нередко обрушивают на больного наугад в надежде, что, авось, одно из них прояснит диагноз… Как при пептической болезни, так и при холецистопатиях нарушения стула обычно находятся на втором плане; больные жалуются на боли и обычно только в ответ на соответствующий вопрос сообщают о склонности к запору или о неустойчивом стуле (понос вперемежку с запором).

Напротив, при заболеваниях кишечника больные жалуются не только на боли в животе, но и обязательно на расстройства стула. Такая комбинация (боль в животе плюс расстройство стула) заставляет подумать о третьей большой группе заболеваний, входящих в начальный диагностический процесс после уже рассмотренных двух. Иногда расстройство стула даже доминирует в клинической картине, например, истощающие обильные поносы при нарушенном всасывании в тонком кишечнике или кровавый понос при дизентерии или язвенном колите. Но такие заболевания редко встречаются в повседневной практике амбулаторного врача. Гораздо чаще больной жалуется просто либо на хронический запор, либо на чередование запора и поноса. Для этой группы (болезни кишечника) характерны боли либо вокруг пупка, либо в подвздошных областях (чаще слева), но иногда и в эпигастрии.

Из-за стыдливости или брезгливости больные не детализируют эту важную часть своего рассказа, ограничиваясь только словами «понос» или «запор». Но врача эти термины не должны удовлетворять. В особенности это касается поноса. Нередко больной называет поносом просто жидкое испражнение, даже если оно бывает всего один раз в сутки. Сколько раз в день был стул, хотя бы приблизительно: три-четыре раза или десять, а то и больше? Каков характер кала – кашица или как вода? Каким по объему было каждое испражнение – обильным или всего несколько капель? Наступало ли хоть временное облегчение после дефекации или по-прежнему тянуло на низ (тенезмы)? Такие вопросы помогают увязать расстройство стула с преимущественным поражением либо толстого кишечника (колит), либо тонкого (энтерит). Для энтерита характерны обильные водянистые или кашицеобразные испражнения без тенезмов и обычно без примеси слизи и крови. Напротив, частые и скудные испражнения, в особенности, многократные ложные позывы (тенезмы) с несомненностью указывают на раздражение конечных отделов толстого кишечника (проктосигмоидит), ибо рефлекс на испражнение возникает именно здесь. Примесь слизи к калу также означает вовлечение толстого кишечника, ибо она именно здесь и продуцируется, чтобы облегчить прохождение плотных каловых масс через задний проход.

Сразу оговорюсь, что термины «колит» и «энтерит» использованы здесь расширительно, просто как удобные обозначения для двух клинических синдромов, которые, несомненно, существуют и часто встречаются. Но эти слова вовсе не подразумевают воспалительную или, тем более, инфекционную сущность обоих состояний. Например, синдром энтерита может наблюдаться не только при брюшном тифе или (гораздо чаще) при банальной пищевой токсикоинфекции, но и при недостаточности ферментов поджелудочной железы или кишечника, а синдром колита – не только при дизентерии, но и при дисбактериозе, некоторых аллергических реакциях и при чисто функциональных расстройствах (раздраженная толстая кишка).

Точно так же надо расшифровать и жалобу на запор. Как часто всё-таки бывают испражнения: через день, раз в два-три дня или еще реже? Когда стул был в последний раз? А когда перед этим? Иногда при таком расспросе выясняется, что стул бывает практически ежедневно, но больной регулярно употребляет слабительное, боясь запора. Это ценная психологическая деталь, которая показывает, насколько больной озабочен своим кишечником. Как же в такой ситуации не заподозрить чисто функциональную природу страдания и не сместить свой мысленный взор с живота к голове больного! Каковы каловые массы – в виде овечьих шариков, плотной колбаски или жидкие? Чем питается больной? С этой целью лучше всего расспросить, что он ел вчера. Нередко оказывается, что пища очень бедна клетчаткой и вообще шлаками. Принимает ли больной слабительные регулярно и какие именно (некоторые слабительные при длительном приеме вызывают боли в животе).

Закончив расспрос, перейдем к пальпации живота. При пептической болезни и при холецистопатиях обычно можно обнаружить только чувствительность в эпигастрии или в правом подреберье. Впрочем, и у совершенно здоровых людей глубокая пальпация правого подреберья иногда вызывает неприятные ощущения, тогда как левое подреберье остается нечувствительным; поэтому ценность такой находки невелика.

Если же данные расспроса указывают на заинтересованность кишечника, то попытаемся с особым вниманием прощупать толстый кишечник. Приемы этой пальпации описаны далее в особой главе. У здорового человека все отрезки толстого кишечника совершенно безболезненны. Поэтому, если при проскальзывании какого-то сегмента под пальцами возникает боль, это указывает на ненормальное состояние толстого кишечника. Иногда какой-то участок толстого кишечника оказывается на ощупь плотнее соседних, вплоть до хрящевой консистенции, но гладким и смещаемым. Прежде чем сразу диагностировать опухоль, надо исключить более частую причину – спазм. Прекратим пальпацию на несколько минут, занявшись чем-нибудь другим, и только в конце осмотра вновь вернемся к подозрительному участку. Иногда расслабление кишечной мускулатуры происходит прямо под пальцами при повторном перекатывании оплотневшего тяжика. Но даже если какой-то участок остается уплотненным на протяжении всего исследования, то желательно повторить его через несколько дней, ибо иногда уплотнение обусловлено комком кала. Особенно это касается нисходящей и сигмовидной кишки, где кал вообще довольно плотный. Однако стойкое уплотнение по ходу толстого кишечника очень подозрительно на опухоль, и в таком случае инструментальное исследование совершенно необходимо.

В большинстве случаев жалобы на понос или запор обусловлены относительно неопасными заболеваниями. Но иногда, особенно у людей старше 40-50 лет причиной этой жалобы является рак толстого кишечника. Не надо думать, что это заболевание обязательно должно давать картину непроходимости кишечника или, по крайней мере, тяжелого запора. Нередко вначале больной жалуется на понос или на неустойчивый стул (чередование поноса и запора). Настораживать должно то, что характер опорожнения кишечника изменился в последнее время (несколько недель или месяцев). В таких случаях надо обязательно подумать о возможности опухоли и, вдобавок к тщательной пальпации живота назначить повторные анализы кала на скрытую кровь и бариевую клизму (ирригоскопию) или же колоноскопию.

Хронические (многолетние) боли в животе.

Если больной заявляет, что боли длятся очень давно – многие месяцы, а то и годы, то врачу не позавидуешь. Наверное, больного уже обследовали многочисленные специалисты в самых различных лечебных учреждениях, и если до сих пор нет ясного диагноза и эффективного лечения, то вряд ли мы окажемся удачливее своих предшественников… Во многих таких случаях (я думаю – в большинстве) эти боли обусловлены невротическим состоянием: вот почему многократные и разнообразные исследования не смогли обнаружить какой-либо четкой и понятной органической причины. Не желая признать свое бессилие, врач нередко хватается за какой-нибудь спасительный расплывчатый диагноз, вроде хронического аппендицита, хронического панкреатита, спаечной болезни, диафрагмальной грыжи и т. п. Однако вдумчивый анализ сразу же показывает, что такой диагноз не соответствует клинической картине и не объясняет предъявляемых жалоб.

Уточним характер болей: где болит и, главное, как часто? Многие отвечают: «Каждый день болит». – «Неужели так-таки каждый день?» – «Да» – «И так 365 дней в году?» – «Да». Одного этого достаточно, чтобы отнести такие боли в разряд невротических, ибо никакое заболевание, кроме рака в последней стадии, не вызывает постоянных и непрерывных болей. Чтобы удостовериться в нашем предположении, спросим также: «А ночью вы просыпаетесь от болей или нет?». Как правило, невротические боли не прерывают сон, они беспокоят только во время бодрствования. Впрочем, бессонница, но не как следствие болей, а как самостоятельная жалоба, довольно часта у таких больных и также указывает на невротическое расстройство.

Английский врач Роберт Хатчисон (R. Hutchison, 1871-1960) остроумно назвал такие случаи «хроническим животом» в противоположность хорошо известному выражению «острый живот». По его словам, если «острый живот» - это катастрофа, то «хронический живот» - это загадка» (BMJ, 1923, p.667-669). Встретившись с такой пациенткой (подавляющее большинство – это женщины), следует не ограничиваться пальпацией живота и направлением в рентгенологический или эндоскопический кабинет, но особое внимание обратить на психоэмоциональную сферу. Такой подход не только может сделать ненужными повторные и часто обременительные обследования (а то и неоправданные хирургические операции).

Понимание личности откроет пути для психотерапевтической помощи, в которой такие больные нуждаются больше всего. Очень часто удается освободить их от необоснованных страхов и, по крайней мере, вернуть к нормальной разнообразной диете, которой они были лишены многие годы. Ипохондрическую наклонность вряд ли удастся ликвидировать, но быть может, вы научите их относиться более стоически к тем, в сущности, незначительным неприятным ощущениям, которые они испытывают. Практические подробности, как оказать такую моральную поддержку, выходят за пределы этого эссе.

Но с другой стороны, эти многолетние нудные страдальцы могут со временем заболеть еще какой-нибудь болезнью, уже органической, например, холелитиазом, пептической язвой, а то и раком. Поэтому первое, что надо выяснить в этой ситуации, это – не изменилась ли клиническая картина за последние, скажем, полгода? Не изменилась ли сила болей, их локализация, частота, ритм? Нет ли похудания, потери аппетита, изменения стула и вообще каких-то новых явлений? Отрицательные ответы будут означать, что перед нами стабильное состояние, и потому вряд ли стоит повторять сложные и обременительные исследования, которые уже были сделаны в прошлом и ничего не прояснили. И наоборот, если возникли перемены, то к ним надо отнестись очень серьезно и именно в этом направлении сосредоточить наш диагностический поиск. Особенно тревожными в этом отношении являются следующие особенности клинической картины:

• Лихорадка,

• Похудание, потеря аппетита,

• Боль, прерывающая сон,

• Наличие крови в кале или в моче,

• Желтуха,

• Отеки,

• Наличие в животе пальпируемого образования или увеличенного органа.

Любой из этих признаков обязывает врача провести самое детальное обследование больного с использованием всех современных средств инструментальной диагностики.

Материалы для этого эссе взяты из моей книги "Диагностика без анализов и врачевание без лекарств", М., 2014 г. издательство КВОРУМ.

https://vrachirf.ru/concilium/46580.html